بیمه تکمیلی درمان ویژه بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی در بازه زمانی ۱۴۰۴–۱۴۰۵ که از اول آذرماه جاری برقرار شده، شامل دو طرح درمانی از سوی شرکت بیمهگذار (آتیهسازان حافظ) و یک طرح بیمه عمر شرکت بیمه ایران است.
پایان قرارداد قبلی و آغاز طرح جدید
قرارداد یکساله بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۴–۱۴۰۳، ۳۰ آبانماه امسال به پایان رسید. بهرغم بروز وقفهای چندروزه در برقراری بیمه سال جدید به دلیل برخی اختلافات میان شرکت بیمهگذار و کانون بازنشستگان، در نهایت هشتم آذرماه با توافق طرفین نهایی شد و از تاریخ اول آذرماه اجرایی گردید.
سازمان تأمین اجتماعی در مجموع هشت میلیون و ۸۷۵ هزار و ۱۹۲ نفر بازنشسته و مستمریبگیر (بیمهشده اصلی و افراد تحت تکفل) را تحت پوشش دارد که از بیمه تکمیلی درمان استفاده میکنند.
جزئیات حق بیمه و پوشش خودکار
بر اساس قرارداد جدید بیمه تکمیلی، مبلغ ۷۲۰ هزار تومان بهعنوان حق بیمه تعیین شده که ۴۷۰ هزار تومان آن را فرد بیمهشده و ۲۵۰ هزار تومان مابقی را سازمان تأمین اجتماعی پرداخت میکند.
افراد تحت پوشش بیمه تکمیلی در سال گذشته بهصورت خودکار در قرارداد جدید نیز تحت پوشش خواهند بود. بر اساس اعلام کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی کشور، بازنشستگانی که در سال گذشته (۱۴۰۳) تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار داشتند، امسال نیز بهصورت خودکار بیمه تکمیلی میشوند. بازنشستگان از تاریخ اول آذرماه به مدت سه ماه فرصت دارند از طریق کانونهای بازنشستگان در سطح کشور برای عضویت جدید، انصراف از بیمه تکمیلی یا تغییر بسته اقدام کنند.
طرحهای بیمه و سقف تعهدات
بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی در سال جاری شامل دو طرح با خدمات و پوشش درمانی متنوع است. طرح اول براساس قرارداد با پرداخت ماهانه ۷۲۰ هزار تومان افراد را تحت پوشش قرار میدهد. در طرح دوم، علاقهمندان باید ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان پرداخت کنند که از این مبلغ نیز ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است.
افرادی که مایل به استفاده از طرح دوم بیمه تکمیلی (به جای طرح اول) هستند باید مابهتفاوت حق بیمه آن، معادل ۵۳۰ هزار تومان را پرداخت کنند.
سقف تعهدات طرح اول:
بستری فوق تخصصی: ۱۰۰ میلیون تومان
بیماران خاص و صعبالعلاج: ۴۵ میلیون تومان
بستری عمومی: ۵۰ میلیون تومان
خدمات پاراکلینیک، تشخیصی، درمانی سرپایی: ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان
خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی: ۵ میلیون تومان
خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی: ۳ میلیون تومان
رفع عیوب انکساری چشم: یک چشم ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان، دو چشم ۱۴ میلیون تومان
آمبولانس: ۶ میلیون تومان
سقف تعهدات طرح دوم (با پرداخت مابهتفاوت):
بستری فوق تخصصی: ۱۲۰ میلیون تومان
بستری عمومی: ۶۰ میلیون تومان
بیماران خاص و صعبالعلاج: بدون سقف
خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی: بدون سقف
خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی: بدون سقف
رفع عیوب انکساری چشم: یک چشم و دو چشم بدون سقف
آمبولانس: ۶ میلیون تومان
ویزیت: ۵ میلیون تومان
دارو: ۵ میلیون تومان
